作者  |  馬科強

校對  |  王欣桐  

骨質疏松癥（OP）是目前臨床最常見的與年齡增長相關的骨骼疾病之一，其以骨量減低、骨組織微結構損壞、骨脆性增加、易發生骨折為特征，是全身性代謝性骨病。疼痛、脊柱變形和發生脆性骨折是OP最典型的臨床表現。骨質疏松癥可發生于任何年齡，但多見于絕經后女性和老年男性，絕經后骨質疏松癥一般發生在女性絕經后5～10年內，嚴重影響了絕經后婦女的生活質量。

2018年，國家衛健委發布的中國首個骨質疏松癥流行病學調查結果顯示，我國50歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2%；65歲以上人群達到32.0%，其中男性為10.7%，女性高達51.6%。我國低骨量人群龐大，屬于骨質疏松癥的高危人群，50歲以上人群低骨量率為46.4%，其中男性為46.9%，女性為45.9%[1]。

特立帕肽注射液（Teriparatide Injection）是一種重組人甲狀旁腺激素類似物（PTH 134），與84個氨基酸的人甲狀旁腺激素的34位N末端氨基酸（生物活性區）具有相同的序列。特立帕肽注射液是由Eli Lilly Nederland B.V.（禮來公司）率先研發，于2002年11月在美國獲批上市，為全球首個上市的促進骨形成藥物。其原研產品于2011年3月獲準在我國上市，規格：20μg:80μl，2.4ml/支，商品名為：復泰奧®/Forsteo®，適應癥為：適用于有骨折高發風險的絕經后婦女骨質疏松癥的治療。特立帕肽注射液可顯著降低絕經后婦女椎骨和非椎骨骨折風險，但對降低髖骨骨折風險的效果尚未證實。推薦用法用量為：每日皮下注射20μg，注射部位應選擇大腿或腹部。使用預填充注射筆進行給藥。

作為國內外唯一上市的骨形成促進劑處方藥，特立帕肽國內市場同類競品較少，2018年特立帕肽全球市場規模達到19.29億美元。

2022年01月26日，國家藥品監督管理局藥品審評中心（CDE）在《生物類似藥研發與評價技術指導原則（試行）》和《生物類似藥相似性評價和適應癥外推技術指導原則》基礎上，編撰并發布了《特立帕肽注射液生物類似藥臨床試驗設計指導原則》，以期為業界提供參考。本文將結合相關指導原則和文獻研究，詳細闡述特立帕肽注射液生物類似藥臨床試驗的一般考慮，對本品人體生物等效性研究的若干關鍵設計進行探討，旨在為此類產品的仿制和注冊申報提供參考。

與小分子仿制藥只需開展一項藥代動力學（pharmacokinetics,PK）生物等效性研究來支持注冊上市不同，生物類似藥通常還需要開展一項與參照藥“頭對頭”比較的臨床等效性研究，以明確候選藥與參照藥在安全性和有效性方面不存在具有臨床意義的差異，同時考察候選藥免疫原性是否與參照藥存在顯著差異。而對于結構簡單且免疫原性風險低的重組來源的小分子多肽產品，如果更為精確的藥學分析表征已經證明與原研產品相似，一項與參照藥“頭對頭”的PK等效性研究就可以支持其按生物類似藥上市。

特立帕肽具有結構簡單、無特殊修飾成份、分子量小和半衰期短等特點，氨基酸序列與人內源性甲狀旁腺激素（含2384個氨基酸序列）N端的34個氨基酸序列（生物活性部分）相同，分子量為4117.8道爾頓。因此，在藥學和非臨床研究已證明候選藥與參照藥相似的基礎上，在健康成人受試者中完成一項與參照藥“頭對頭”的PK等效研究可以用來支持特立帕肽生物類似藥相似性的評價[4]。如果藥學和非臨床研究提示候選藥在免疫原性等方面較參照藥存在顯著升高的風險，應額外開展相應的研究并及時與藥品審評中心溝通交流。

1、研究類型

根據特立帕肽作為結構簡單的小分子多肽具有的半衰期短和免疫原性低的特點（穩態濃度下，20μg，每日給藥一次），建議采用隨機、交叉對照、單次給藥的試驗設計，洗脫期通常不少于24小時，一般可設計為1~2天。

歐洲藥品管理局（EMA）已上市的特立帕肽生物類似藥（livogiva）的公共審評報告[5]當中，PK研究部分Cmax和AUC各自的個體內變異系數如下所示：

如圖所示，Cmax和AUC各自的個體內變異系數均未超過30%，因此認為該品種無個體內高變異的特征，故PK等效研究推薦在健康男性或女性志愿者中進行一項隨機、開放、兩制劑、兩周期、雙交叉的試驗。

2、采血點和洗脫期設計

根據原研FDA說明書[6]可知，特立帕肽在皮下注射后被吸收，皮下注射20μg劑量后在大約30分鐘后達到峰值血清濃度，3小時內降至不可量化的濃度。通過皮下注射給藥時，血清中特立帕肽的半衰期約為1小時。原研資料以及文獻研究中特立帕肽的藥代動力學參數如下：

根據上述PK參數，生物等效研究采血點設計時需關注達峰時間范圍以及半衰期，科學地設計采血點以滿足生物等效性研究的需要。根據原研相關資料和文獻數據，特立帕肽的Tmax中位值集中在0.1667~0.5 h（10~30 min），極值范圍為0.083（5 min）-3.50 h，因此可在該達峰范圍內科學的設計采血點；特立帕肽半衰期的極大值約為1.4 h，根據相關文獻，血藥濃度最后可測的點為2.58±0.707 h[10]，故采血終點可設為5 h，以滿足法規對于采血終點不短于3個末端消除半衰期的要求。

選擇的給藥劑量應能敏感地分辨候選藥和參照藥PK特征差異。指導原則推薦的給藥劑量為20μg，通過皮下注射途徑進行注射給藥，選擇統一的注射部位。根據說明書規定的臨床給藥方式，在腹部或大腿進行注射，BE研究中可考慮腹部。給藥過程的標準化管理是BE研究的關鍵。

據指導原則推薦，試驗前需充分估計所需的樣本量，通常α取雙側0.1（雙單側0.05），檢驗效能為80%。樣本量估算時應充分考慮個體內變異和原研藥既往信息藥代參數變異情況等。根據法規要求，計算正式試驗樣本量列表如下：

參考CDE備案信息，所有登記臨床試驗的企業空腹試驗均采用兩周期、兩序列交叉設計，樣本量為28~76例不等，提示本品PK等效試驗樣本量與兩制劑間差異以及個體內變異相關。預試驗可以為正式試驗的例數提供較為可靠的參考，建議申辦方根據不低于80%的檢驗功效并預設較為保守的GMR進行正式試驗樣本量的估算和確定。

該品種生物等效評估基于血漿中特立帕肽的濃度，在推薦的給藥劑量20μg下，血漿中特立帕特的Cmax的均值范圍為78.21~227 pg/mL，根據相關文獻[9-10]研究，生物分析檢測的定量下限需達到6-10 pg/mL左右的水平才可以較為準確的定量特立帕肽的血藥濃度，同時藥物在血漿中穩定性不佳，因此本品種生物分析對方法學的靈敏度和特異性要求較高，推薦在試驗開展之前對分析方法學進行充分的驗證。

PK比對研究主要終點指標的選擇是等效性評價的關鍵。根據口服固體制劑的相關指導原則，AUC0-∞和Cmax是判斷生物等效性的主要參數，因此推薦AUC0-∞和Cmax作為主要終點指標，AUC0-t、tmax、Vd和t1/2作為次要研究終點重點進行比較分析，等效性界值設定為80.00%-125.00%。

臨床藥效學指標與參照藥的相似性對于特立帕肽生物類似藥的相似性評價不是必須的，相關研發機構可以根據候選藥在藥學和非臨床研究方面的基礎選擇合適的指標以支持生物類似藥的評價。特立帕肽作為首個上市的骨形成促進劑，具有確定的升高血鈣作用，原研產品在臨床試驗中觀察到血鈣正常的受試者注射特立帕肽后血鈣濃度有一過性的升高。在給藥后4到6小時之間達到峰值并在16到24小時內回到基線水平。血清鈣水平在用于抗骨質疏松藥物治療過程中的安全性監測的同時可以支持生物類似藥相似性的評價。在EMA上市的多個特立帕肽生物類似藥均通過在健康人身上開展的PK+PD的臨床試驗支持其上市申請。

根據CDE公布的特立帕肽注射液生物類似藥申請上市技術審評報告[11]，國內申請人進行了一項與原研藥復泰奧在中國健康成年志愿者中的隨機、開放、自身交叉、單次給藥的藥代動力學比較臨床研究，藥效學指標為經基線校正的血清鈣的Cmax和AUC0-t。其藥效學研究結果顯示：與歐盟已上市生物類似藥采用了相同的血鈣校正公式，單次皮下注射給藥后，受試制劑組受試者校正后血鈣濃度在給藥后3h達到最高值，均值為2.196mmol/L（中位數為2.200mmol/L）；參比制劑組受試者校正后血鈣濃度在給藥后3h達到最高值，均值為2.187mmol/L（中位數為2.190mmol/L）。

從審評報告的結論可知，對于特立帕肽注射液是否有必要開展藥效學指標評價，CDE的傾向性意見為：如果藥學表征符合相似性評價要求，雜質水平控制足夠低，完成人體藥代動力學研究支持候選藥與參照藥具有等效性可以支持生物類似藥獲批上市。無需通過臨床藥效動力學研究來支持生物類似藥的相似性評價。因此對于本品種，建議僅需通過一項人體PK研究完成生物類似藥的相似性評價。

根據CDE數據，目前信立泰（蘇州）藥業有限公司、北京博康健基因科技有限公司、上海聯合賽爾生物工程有限公司和無錫和邦生物科技有限公司均按照治療用生物制品3.3類（生物類似藥）申請注冊上市。其中，信立泰（蘇州）藥業有限公司于2022年04月22日成功獲批上市，斬獲該品種國產首家獲批。此前國內僅有禮來一家進口特立帕肽注射液獲批上市，此次信立泰過評，成為該品種國產首家，將與原研禮來爭搶國內市場，打破其獨攬地位。

此外，深圳翰宇藥業股份有限公司已完成生物等效性試驗。

圖源：戊戌數據

國家藥品監督管理局分別于2015年02月28日和2021年02月18日頒布了《生物類似藥研發與評價技術指導原則（試行）》和《生物類似藥相似性評價和適應癥外推技術指導原則》兩個指導原則以指導國內企業開發生物類似藥，后續CDE在此基礎上陸續頒布了《利拉魯肽注射液生物類似藥臨床試驗設計指導原則》等多個生物類似藥臨床試驗設計個藥指導原則，以支持和鼓勵國內企業更好更快的開發生物類似藥。

特立帕肽注射液是國內唯一批準上市的促骨形成類抗骨松藥物，能夠有效改善骨微結構、增加骨強度，同時能促進骨愈合，降低椎體和非椎體骨折風險，是治療骨質疏松癥的理想藥物之一，獲得國內外指南一致推薦，具有廣闊的市場前景。鼓勵企業開發該品種，從而為患者提供更多用藥選擇，造?；颊呷巳?。

目前，我司在注射劑BE研究領域積累了豐富的經驗，順利完成了多個特殊注射液的BE研究，包括棕櫚酸帕利哌酮注射液、注射用利培酮微球、丙泊酚中長鏈脂肪乳注射液、依托咪酯乳狀注射液等。我司可提供集醫學服務、受試者招募、臨床運營管理、生物樣本分析、數據管理與統計分析于一體的臨床研究“一站式”平臺服務，致力于協助申辦方完成各復雜項目的臨床評價，助力醫藥研發。

[1] 《中國骨質疏松癥流行病學調查報告2018.》

[2] 特立帕肽注射液（復泰奧®）中文說明書.

[3] 特立帕肽注射液（フォルテオ®皮下注キット 600μg）日本IF文件.

[4] 特立帕肽注射液生物類似藥臨床試驗設計指導原則》.

[5] livogiva-epar-public-assessment-report_en. EMA

[6] FORTEO (teriparatide injection), for subcutaneous use.FDA lable.

[7] movymia-epar-public-assessment-report_en

[8] sondelbay-epar-public-assessment-report_en. EMA

[9] Farías, J., Keller, G. A., Papouchado, M., Villa Etchegoyen, M. C., Criscuolo, M. E., Diez, R. A., & Di Girolamo, G. (2016). Relative bioavailability between two teriparatide formulations in healthy volunteers.International journal of clinical pharmacology and therapeutics, 54(8), 649–656.

[10] Takács, I., Jókai, E., Kováts, D. E., & Aradi, I. (2019). The first biosimilar approved for the treatment of osteoporosis: results of a comparative pharmacokinetic/pharmacodynamic study.Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA, 30(3), 675–683.

[11] 特立帕肽注射液（CXSS2100011）申請上市技術審評報告.